Marsh vs Schnider: modelli PK del Propofol a confronto
I modelli Marsh e Schnider sono i due modelli farmacocinetici piu utilizzati per l'infusione target-controlled di propofol. Entrambi descrivono la distribuzione del propofol nell'organismo mediante un modello a tre compartimenti, ma differiscono significativamente nel modo in cui calcolano i volumi compartimentali e le velocita di clearance.
Comprendere queste differenze e importante perche la stessa concentrazione target produrra velocita di infusione e dosi di bolo diverse a seconda del modello selezionato.
Modello Marsh (1991)
Il modello Marsh e stato derivato dai dati pubblicati da Marsh e collaboratori ed e diventato la base del Diprifusor, il primo sistema TCI commerciale per propofol.
Caratteristiche principali
- Proporzionale al peso - tutti i volumi compartimentali e le clearance sono scalati linearmente in base al peso corporeo
- Utilizza solo il peso - eta, altezza e sesso non influenzano i parametri del modello
- Costanti cinetiche fisse - k10, k12, k13, k21, k31 sono uguali per ogni paziente
- V1 = 0.228 L/kg - compartimento centrale relativamente grande
- Varianti ke0 - classico (0.26 min-1, usato nel Diprifusor) o modificato (1.21 min-1, usato nelle pompe moderne)
Poiche V1 e proporzionale al peso, il modello Marsh prevede boli iniziali piu elevati per i pazienti piu pesanti. Nei pazienti obesi, questo puo portare a un sovradosaggio perche il modello assume che la distribuzione del farmaco sia proporzionale al peso corporeo totale.
Modello Schnider (1998/1999)
Il modello Schnider e stato sviluppato da Schnider e collaboratori utilizzando dati di 24 volontari con diverse fasce di eta. E stato progettato per tenere conto degli effetti noti dell'eta e della composizione corporea sulla farmacocinetica del propofol.
Caratteristiche principali
- Multivariabile - utilizza eta, peso, altezza e sesso per il calcolo dei parametri
- V1 fisso = 4.27 L - compartimento centrale piccolo e fisso (non dipendente dal peso)
- V2 dipendente dall'eta - i pazienti anziani hanno un volume di distribuzione rapida minore
- La clearance utilizza la massa magra (LBM) - calcolata da altezza, peso e sesso tramite la formula di James
- ke0 = 0.456 min-1 - valore fisso, calibrato sul modello
Il V1 fisso e piccolo fa si che Schnider somministri boli iniziali inferiori rispetto a Marsh. L'induzione risulta piu lenta ma potenzialmente piu graduale e sicura, soprattutto nei pazienti anziani o fragili.
Confronto diretto
| Parametro | Marsh | Schnider |
|---|---|---|
| Dati del paziente | Solo peso | Eta, peso, altezza, sesso |
| V1 (centrale) | 0.228 L/kg (scalato al peso) | 4.27 L (fisso) |
| Bolo di induzione | Maggiore (proporzionale al peso) | Minore (V1 fisso) |
| Velocita di mantenimento | Maggiore per pazienti pesanti | Corretta per LBM ed eta |
| Gestione dell'obesita | Rischio di sovradosaggio (usa peso totale) | Migliore (usa LBM) |
| Pazienti anziani | Nessuna correzione per l'eta | Volumi e clearance ridotti con l'eta |
| ke0 (sito effettore) | 0.26 (classico) o 1.21 (modificato) | 0.456 (fisso) |
Quando usare ciascun modello
Scegliere Marsh quando:
- Si utilizza una pompa che supporta solo Marsh (ad esempio sistemi Diprifusor piu datati)
- Il paziente ha un BMI nella norma (18.5-30)
- Si desidera un'induzione piu rapida grazie al bolo iniziale maggiore
- Si ha familiarita con il modello e si conosce il suo comportamento nella propria popolazione di pazienti
Scegliere Schnider quando:
- Il paziente e anziano o fragile (i parametri corretti per l'eta riducono il rischio di sovradosaggio)
- Il paziente e obeso (BMI > 30), poiche il modello utilizza la massa magra anziche il peso totale
- Si preferisce un'induzione piu conservativa e graduale
- La pompa supporta entrambi i modelli e si preferisce una parametrizzazione specifica per il paziente
Consigli pratici
- Non cambiare mai modello durante un caso. Lo stato accumulato da un modello non e compatibile con l'altro.
- Ricordare che Schnider, a parita di target Cp, infonde meno farmaco rispetto a Marsh in un paziente pesante. Adeguare le proprie aspettative di conseguenza.
- Con Schnider, inserire sempre altezza e peso accurati. Il calcolo della LBM e sensibile a questi parametri e valori estremi possono produrre parametri non realistici.
- Con Marsh in pazienti con BMI superiore a 35, considerare l'uso di un peso corporeo corretto anziche il peso reale, oppure passare a Schnider.
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Apri il simulatore TCI PropofolRiferimenti bibliografici
- Marsh B, White M, Morton N, Kenny GN. Pharmacokinetic model driven infusion of propofol in children. Br J Anaesth. 1991;67(1):41-48.
- Schnider TW, Minto CF, Gambus PL, et al. The influence of method of administration and covariates on the pharmacokinetics of propofol in adult volunteers. Anesthesiology. 1998;88(5):1170-1182.
- Schnider TW, Minto CF, Shafer SL, et al. The influence of age on propofol pharmacodynamics. Anesthesiology. 1999;90(6):1502-1516.